Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                      от ________________________________________________

                         (ФИО лица, обратившегося за получением сведений)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                       (почтовый адрес лица, обратившегося за получением

                                           сведений)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление

                     фармацевтической деятельности

Прошу предоставить сведения  из  реестра  лицензий  о наличии лицензии на

осуществление   фармацевтической    деятельности    юридического    лица/

индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) (в случае, если известен)
6.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
7.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
8.	Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

"__" ________________ 20__ г.         ___________________________________

                                          (подпись лица, обратившегося

                                             за получением сведений)