Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

_________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального  предпринимателя)  в лице представителя

лицензиата ______________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области    принял    от   лицензиата   "__" ____________   20__   г.   за

N __________________________ нижеследующие  документы  для переоформления

лицензии    на  осуществление   аптечной   организацией   (индивидуальным

предпринимателем) фармацевтической   деятельности   по  адресу  места  ее

осуществления,  не указанному   в  лицензии,   либо   намерением   внести

изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг.

Нижеследующие  документы  представлены  лично,    по почте, в электронном

виде (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта оборудования, соответствующего установленным требованиям.
5.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
6.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины.

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата		должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
__________________________________		__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _______________________
		Количество листов __________________
М.П.		М.П.