Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение N 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,

   расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют

    аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися

   структурными подразделениями медицинских организаций в связи с новым

               адресом и (или) новыми работами (услугами)

Прошу  переоформить   лицензию(и)*   на  осуществление   фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые)

________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с _____________ по ________________ или бессрочно,

в связи:

*  с  намерением  лицензиата  осуществлять  указанный вид деятельности по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (лицензиях).

* с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых

работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых

работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

(* нужное выделить и подчеркнуть)

* при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется

вышеуказанная деятельность, в  единую  лицензию,  в  настоящем  заявлении

необходимо   указать   все номера и даты   выдачи   имеющихся   лицензий,

подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
	Для юридического лица (медицинской организации)
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица, адрес (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;	Наименование документа ____________ Бланк (при наличии): серия __________ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Наименование регистрирующего органа _________________________________ Адрес: ___________________________ _________________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не указанному в лицензии)	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
13	Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) указанным в лицензии)	Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
15	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения* * (заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу) (заполнить Приложение N 4)	Информация указана в приложении N 4 к настоящему заявлению
16	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)	Информация указана в приложении N 5 к настоящему заявлению
17	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
18	Адрес электронной почты лицензиата
19	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты _____________________ Номер __________________________ Сумма оплаты ___________________ Назначение платежа ______________
20	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____		в форме электронного документа ________
		Предоставить
		выдать лично ______	заказным почтовым отправлением ______		в форме электронного документа ___

К заявлению о  предоставлении  лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 6.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                       (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                  подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

М.П.