Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _________ Бланк (при наличии): серия ________ N ______________ Дата государственной регистрации ________________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя	Наименование регистрирующего органа ________________________________ Адрес: ________________________________ ________________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа ________________________________ Бланк (при наличии): серия ________ N ______________ Дата постановки на учет ________________________________ Наименование налогового органа ________________________________ Код налогового органа ____________
12	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение N 1)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
13	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям. за исключением медицинских организаций	1. Вид документа _________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права ________________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ________________________________ 6. Тип объекта ___________________
14	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил. за исключением медицинских организаций	Номер санитарно-эпидемиологического заключения ________________________________ Дата выдачи заключения ________________________________ Номер бланка заключения ________________________________ Виды деятельности: ________________________________
15	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. Заполняется только медицинскими организациями	Номер лицензии _________________ Дата выдачи ____________________ Адрес места осуществления медицинской деятельности ________________________________ ________________________________ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ________________________________
16	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
17	Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
18	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты _____________________ Номер __________________________ Сумма оплаты ___________________ Назначение платежа ______________
19	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично _______	Направить
			почтой ______		в форме электронного документа ________
20	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____		в форме электронного документа ________
		Предоставить
		выдать лично ____	заказным почтовым отправлением ______		в форме электронного документа _______

К заявлению о  предоставлении  лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель  постоянно действующего  исполнительного органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

или  иное  лицо,   имеющее   право   действовать  от  имени  юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

______________________________________________

               (подпись)

"__" ____________ 20__ г.         М.П.