Приложение N 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                                СВЕДЕНИЯ

о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста

 юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления

                      фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

     (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),

              на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

* в случае смены фамилии указать на какую изменена

** заполняется в случае несовпадения фамилии в документа об образовании:

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                          или уполномоченного лица)

М.П.