Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

_________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального  предпринимателя)  в лице представителя

лицензиата ______________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области  принял  от  соискателя  лицензии  "__" ____________ 20__  г.  за

N  _____________________________________    нижеследующие   документы для

переоформления лицензии на  осуществление  фармацевтической  деятельности

медицинскими    организациями  и    их   обособленными   подразделениями,

расположенными в  сельских  населенных  пунктах,  в  которых  отсутствуют

аптечные   организации, а   также  аптечными  организациями,  являющимися

структурными подразделениями медицинских организаций.

Нижеследующие документы представлены лично,  по почте, в электронном виде

(нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
4	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины;

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата		должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
__________________________________		__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _______________________
		Количество листов __________________
М.П.		М.П.