Приложение N 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении фармацевтической деятельности*

Прошу прекратить действие  лицензии(й)  на осуществление фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые)

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с _____________ по _________________ или бессрочно

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
8	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
10	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе лично ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

** нужное подчеркнуть и выделить

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                  подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

М.П.