Приложение N 1. Перечень адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензией

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                                ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с

                         действующей лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ * нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

   (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                   подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                           или уполномоченного лица)

М.П.