Приложение N 3. Перечень новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу объекта, имеющемуся в лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией

                                ПЕРЕЧЕНЬ

   новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

    деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении

фармацевтической деятельности по адресу объекта, имеющемуся в лицензии на

                     фармацевтическую деятельность

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ * нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

М.П.