Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дубликата/копии лицензии*

            на осуществление фармацевтической деятельности

Прошу   предоставить   дубликат/копии   лицензии*   на   фармацевтическую

деятельность N _____________________, выданную(ые)

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи с:

* утратой бланка лицензии;

* с порчей бланка лицензии

* нужное отметить и подчеркнуть.

* нужное отметить и подчеркнуть

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты _________________________ Номер ______________________________ Сумма оплаты ________________________ Назначение платежа ___________________
10	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____	в форме электронного документа __________
		Предоставить
		выдать лично ________	заказным почтовым отправлением _______	в форме электронного документа __________

В случае порчи  бланка  лицензии  к заявлению предоставляется испорченный

бланк.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

М.П.