Приложение N 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)

Приложение N 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией

                                СВЕДЕНИЯ

     о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и

   сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять

   фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся

структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому

  адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые

                            работы (услуги)

_________________________________________________________________________

     (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),

              на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

* в случае смены фамилии указать на какую изменена

** заполняется в случае несовпадения фамилии в документа об образовании:

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,   имеющее   право   действовать  от  имени  юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

М.П.