Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии
на фармацевтическую деятельность

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                                (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

(указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия

            лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "__" ____________ 20__ г. за N ___________________________

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности:

Нижеследующие документы представлены  лично, по почте, в электронном виде

(нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Оригинал(ы) лицензии(й)
3.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
4.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины;

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата		должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
__________________________________		__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _______________________
		Количество листов __________________
М.П.		М.П.