Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение N 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных

организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и

(или) новыми работами (услугами)

Прошу  переоформить  лицензию   (и)*  на  осуществление  фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые)

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи:

*  с  намерением  лицензиата  осуществлять  указанный вид деятельности по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

* с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых

работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых

работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(* нужное выделить и подчеркнуть)

* при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется

вышеуказанная  деятельность, в  единую  лицензию, в  настоящем  заявлении

необходимо  указать   все номера   и даты  выдачи   имеющихся   лицензий,

подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
8	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа ____________ Бланк (при наличии): серия __________ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
8	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя	Наименование регистрирующего органа __________________________________ Адрес: ____________________________ __________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ______________________ Номер ___________________________ Сумма оплаты ____________________ Назначение платежа ________________
11	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензии	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не указанному в лицензии)	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
13	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) указанным в лицензии)	Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
14	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям. (Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии).	1. Вид документа ___________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _________________________________ 3. Вид права _______________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________________ 6. Тип объекта _____________________
15	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств) (заполнить приложение N 4)	Информация указана в приложении N 4 к настоящему заявлению
16	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Номер санитарно-эпидемиологического заключения _______________________ Дата выдачи заключения ____________ Номер бланка _____________________ Виды деятельности: ________________
17	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств) (заполнить приложение N 5)	Информация указана в приложении N 5 к настоящему заявлению
18	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19	Адрес электронной почты лицензиата
20	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____		в форме электронного документа ________
		Предоставить
		выдать лично ______	заказным почтовым отправлением ____________		в форме электронного документа ___

К заявлению о  предоставлении  лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 6.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                        или уполномоченного лица)

М.П.