Приложение 3. Протокол заседания Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для проведения ЭКО в рамках базовой программы ОМС

Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 13.04.2018 г. N 1108

                          Протокол заседания

    Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору

       пациентов для проведения ЭКО в рамках базовой программы ОМС

          N _______________ от "_______"______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________ ___________________ _______________________________

   (шифр пациента)      (дата рождения)         (код диагноза МКБ)

Решение:

Направить / Отказать в направлении для проведения ЭКО в

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)

Наличие особого мнения члена Комиссии ___________________________________

Председатель Комиссии ______________ Л.Ф. Коловоротная

Члены Комиссии:

Н.П. Крайнова ___________________________________________________________

С.В. Копань _____________________________________________________________

И.Ю. Кубасова ___________________________________________________________

Е.И. Патрик _____________________________________________________________

Н.Э. Кушнирук ___________________________________________________________

А.В. Мухина _____________________________________________________________

Т.А. Веровская __________________________________________________________