Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета по обеспечению
безопасности жизнедеятельности населения
Волгоградской области
от 13 апреля 2018 г. N 81

Приложение N 14
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально     Глава администрации

уполномоченного на решение задач    муниципального образования

в области защиты населения и

территорий от чрезвычайных

ситуаций и гражданской обороны

муниципального образования

Волгоградской области

_________________________________   _____________________________________

_________________________________   _____________________________________

  (подпись) (инициалы, фамилия)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20__ г.       "___" ________________ 20__ г.

    М.П.                                  М.П.

                                АКТ*(20)

  обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

_________________________________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ______________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________ ________________________________ ____________ _________

   (должность)        (фамилия, имя, отчество)      (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

_________________ ________________________________ ____________ _________

   (должность)        (фамилия, имя, отчество)      (подпись)     (дата)

_________________ ________________________________ ____________ _________

   (должность)        (фамилия, имя, отчество)      (подпись)     (дата)

С Актом согласен (согласна) пострадавший

___________________________________________ _________________ ___________

         (фамилия, имя, отчество)               (подпись)        (дата)

     *(20)    Требования  к  составлению  акта  обследования  утраченного

имущества  граждан,  пострадавших  в  результате  чрезвычайной  ситуации,

аналогичны  требованиям к составлению акта обследования жилого помещения,

поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации.