Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в Государственной информационной системе "Единая информационная система Волгоградской области в сфере образования" для зачисления в муниципальные образовательные учреждения, расположенные на территории Даниловского муниципального района Волгоградской области, реализующие основные общеобразовательные программы дошкольного образования"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и постановка на учет
для зачисления в муниципальные
образовательные учреждения, расположенные
на территории Даниловского муниципального
района Волгоградской области, реализующие
основные общеобразовательные программы
дошкольного образования"

форма

Руководителю отдела образования Администрации Даниловского муниципального района Волгоградской области от родителя (законного представителя) ребенка ____________________________________________. паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность): серия ___________ N _________________, выдан _______________________________________ _____________________________________________ сведения о месте регистрации по месту жительства: _____________________________________________ _____________________________________________ сведения об адресе фактического проживания: _____________________________________________ _____________________________________________ контактный телефон: ___________________________ _____________________________________________ адрес электронной почты: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о постановке на учет в Государственной информационной системе "Единая

  информационная система Волгоградской области в сфере образования" для

 зачисления в муниципальные образовательные учреждения, расположенные на

   территории Даниловского муниципального района Волгоградской области,

          реализующие основные общеобразовательные программы

                       дошкольного образования"

     Прошу    поставить    моего    ребенка  на  учет  в  Государственной

информационной   системе  "Единая  информационная  система  Волгоградской

области    в    сфере    образования"   для  зачисления  в  муниципальные

образовательные   учреждения  расположенные  на  территории  Даниловского

муниципального    района   Волгоградской  области,  реализующие  основные

общеобразовательные  программы  дошкольного образования" (далее именуются

- МОУ), и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка

________________________________________________________________________.

1.2. Дата рождения "__" ____________ 20__ г.

1.3. Свидетельство   о рождении ребенка   (серия, номер, дата выдачи, кем

выдано): _________ N ________, "__" ________ 20___ г.,

          (серия)                    (дата выдачи)

выдано ЗАГС _________________________________ района ___________________.

                        (город)

1.4. Сведения о регистрации ребенка по месту жительства:

________________________________________________________________________.

1.5. Адрес фактического проживания ребенка:

________________________________________________________________________.

1.6. Льготная категория ________________________________________________.

1.7. Сведения о родителях (законных представителях)  ребенка (с указанием

данных паспорта или иного документа, удостоверяющего личность):

_____________________________________________, паспорт _____, N ________,

             (Ф.И.О. матери)                          (серия)

выдан "__" __________ 20__ г. __________________________________________.

          (дата выдачи)                      (кем выдан)

_____________________________________________, паспорт ______, N _______,

               (Ф.И.О. отца)                           (серия)

выдан "__" ___________ 20__ г. _________________________________________.

          (дата выдачи)                      (кем выдан)

______________________________________________, паспорт ______,N _______,

       (Ф.И.О. законного представителя)                 (серия)

выдан "__" __________ 20__ г. __________________________________________.

           (дата выдачи)                     (кем выдан)

2. Дополнительные сведения:

2.1. Особенности в развитии и здоровье ребенка  (медицинские показания на

основании медицинского заключения) _____________________________________.

2.2. Предпочтения заявителя:

2.2.1. Приоритетное МОУ: N ________________________.

2.2.2. Любое МОУ _______.

2.3. Предпочитаемый режим пребывания в МОУ: полный (12 час.) ___________,

сокращенный (8 - 10 час.) __________, круглосуточный (24 часа) _________,

кратковременный (3 - 5 час.) ___.

2.4. Предпочитаемая дата предоставления места в МОУ: ____________________

2.5. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

Телефон заявителя (заполняется при наличии): мобильный _________________,

рабочий __________, домашний __________.

Электронная почта (заполняется при наличии) ____________________________.

Почта (адрес проживания): ______________________________________________.

С Положением о порядке комплектования МОУ _______________ ознакомлен (-а)

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)                        (Ф.И.О.)

Отметка о принятии заявления с документами _____________________________.

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица отдела образования Администрации Даниловского

        муниципального района Волгоградской области (Ф.И.О.)

Дата и время: "__" _________

20__ г. ______ час. _______ мин.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое согласие на

обработку   с  использованием  средств  автоматизации  моих  персональных

данных  и  данных  моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату

рождения,  адрес  проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства

о  рождении  ребенка,  при  условии,  что  их  обработка осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"__" ________ 20__ г.

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                      (Ф.И.О.)