Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета по обеспечению
безопасности жизнедеятельности населения
Волгоградской области
от 3 мая 2018 г. N 95

Приложение N 6
к Перечню документов, обосновывающих размер и
необходимость выделения средств из резервного фонда
Администрации Волгоградской области для частичного покрытия
расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа

                                             исполнительной власти

                                             Волгоградской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "__" ______________ 20 __ г.

                                                     М.П.

                               АКТ

      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

      ______________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

     _______________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Степень повреждения (%)*(1)
Сумма ущерба*(2)
Страховое возмещение*(3)

Характеристика объекта по конструктивным элементам*(4) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам*(5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ________________________ _____________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

Члены комиссии:       ________________________ _____________ ____________

                       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

                      ________________________ _____________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

                      ________________________ _____________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

                      ________________________ _____________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

                      ________________________ _____________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       (дата)

-------------------------------------------

*(1) Степень повреждения объекта определяется по результатам проведенного

обследования технического состояния объекта в соответствии с  действующим

законодательством.

*(2) Указывается сумма,  которая  просчитывается  в  сметном  расчете  на

данный объект.

*(3) Указывается сумма, которая была выплачена страховыми органами,  если

объект был застрахован, в противном случае пишется "не застрахован".

*(4) Указывается полное  описание  объекта  по  конструктивным  элементам

(размер, материал, сечение, количество и общий объем всех  конструктивных

элементов), по зданиям и сооружениям специального назначения  добавляются

данные   по  специальным  конструкциям,  в  зависимости  от  повреждений,

полученных в  результате   чрезвычайной   ситуации.   При   необходимости

прилагается чертеж мостового сооружения.

*(5) Указываются размеры и объемы разрушений по конструктивным элементам.