Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета по обеспечению
безопасности жизнедеятельности населения
Волгоградской области
от 3 мая 2018 г. N 95

Приложение N 5
к Перечню документов, обосновывающих размер и
необходимость выделения средств из резервного фонда
Администрации Волгоградской области для частичного покрытия
расходов по ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и гражданской обороны муниципального образования Волгоградской области ___________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _______________ 20 ___ г. М.П.

УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального образования _____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ________________ 20 ___ г. М.П.

                            АКТ N

      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

      ______________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

      ______________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Степень повреждения (%)*(1)
Сумма ущерба*(2)
Страховое возмещение*(3)

Характеристика объекта по конструктивным элементам*(4) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) по  конструктивным  элементам*(5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии:

_________________ ____________________________ _____________ ____________

(должность)         (фамилия, имя, отчество)    (подпись)      (дата)

Члены комиссии

               _________________________ ________________ _______________

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

               _________________________ ________________ _______________

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

               _________________________ ________________ _______________

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

               _________________________ ________________ _______________

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

               _________________________ ________________ _______________

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)         (дата)

-------------------------------------------

*(1) Степень повреждения объекта определяется по результатам проведенного

обследования технического состояния объекта в  соответствии с действующим

законодательством.

*(2) Указывается сумма,  которая  просчитывается  в  сметном  расчете  на

данный объект.

*(3) Указывается сумма, которая была выплачена страховыми органами,  если

объект был застрахован, в противном случае пишется "не застрахован".

*(4) Указывается полное  описание  объекта  по  конструктивным  элементам

(размер, материал, сечение, количество и общий объем всех  конструктивных

элементов), по зданиям и сооружениям специального назначения  добавляются

данные  по  специальным  конструкциям,  в  зависимости  от   повреждений,

полученных   в  результате   чрезвычайной   ситуации.  При  необходимости

прилагается чертеж мостового сооружения.

*(5) Указываются размеры и объемы разрушений по конструктивным элементам.