Приложение 4. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 14.05.2018 г. N 1370

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 058/у

                                               Утверждена Минздравом СССР

                                   ____________________ 04.10.1980 N 1030

                                  Код формы по ОКУД _____________________

                              Код учреждения по ОКПО ____________________

               __________________________________________

                        наименование учреждения

                          ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении,

                      необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________________

                   подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

________________________________________ 3. Пол _________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт ________________________________________ район

улица __________________________________________ дом N _____ кв. N ______

_________________________________________________________________________

          (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _____________________________________________________________

первичного обращения (выявления) ________________________________________

установления диагноза ___________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

госпитализации __________________________________________________________

                                             Оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации _________________________________________________

9. Если   отравление   -   указать,   где оно произошло,   чем   отравлен

пострадавший ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проведенные    первичные     противоэпидемические    мероприятия    и

дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

_________________________________________________________________________

                           Фамилия сообщившего __________________________

                           Кто принял сообщение _________________________

12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________

                 Подпись пославшего извещение ___________________________

Регистрационный N ___________________ в журнале ф. N ____________________

санэпидстанции.

                Подпись получившего извещение ___________________________

     Составляется  медработником,  выявившим  при  любых  обстоятельствах

инфекционное  заболевание,  пищевое  отравление,  острое профессиональное

отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

     Посылается  в  санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее

12 часов с момента обнаружения больного.

     В  случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается

измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

     Извещение    составляется    также  на  случаи  укусов,  оцарапанья,

ослюнения  домашними  или дикими животными, которые следует рассматривать

как подозрение на заболевание бешенством.