Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о назначении
опекунами или попечителями граждан,
выразивших желание стать опекунами
или попечителями малолетних,
несовершеннолетних граждан либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

       воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

_________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

_________________________________________________________________________

  образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________________

        подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т. д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 ________________________

                                                     (подпись, дата)