Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту "Подбор,
учет и подготовка лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей",
утвержденному постановлением администрации
Ленинского муниципального района
от 17.06.2016 N 292

                                   Главе администрации Ленинского

                                   муниципального района

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                                Ф.И.О. гражданина

                                   зарегистрированной (ого) по адресу:

                                   ______________________________________

                                       указать адрес места регистрации

                                   паспорт ________ N ___________________

                                             серия         номер

                                   ______________________________________

                                   кем, когда выдан _____________________

                                   место пребывания _____________________

                                                        (адрес места

                                   ______________________________________

                                           фактического проживания)

                                   тел. _________________________________

                      Заявление гражданина,

        выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

       принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

      на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                   Российской Федерации формах

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю отсутствие  обстоятельств   указанных   в абзацах   третьем и

четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере _________________________

                                                         (для, лиц,

_________________________________________________________________________

  основным источником доходов которых является страховое обеспечение по

_________________________________________________________________________

   обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

подтверждаю указанные сведения в настоящем заявлении, и  предупрежден (а)

об ответственности за  предоставление   недостоверной   либо   искаженной

информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и  использование   моих  персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                     ____________________________________

                                                  подпись, дата