Приложение

Приложение
к приказу комитета социальной защиты
населения Волгоградской области
"О внесении изменений в приказ комитета
социальной защиты населения Волгоградской области
от 15 февраля 2018 г. N 213
"Об утверждении Порядка выдачи субъектам
системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних
направления о помещении несовершеннолетних
в социально-реабилитационные центры
для несовершеннолетних"
от 28 мая 2018 г. N 817

Приложение N 1
к Порядку выдачи субъектам системы
профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних направления о
помещении несовершеннолетних в
социально-реабилитационные центры для
несовершеннолетних, утвержденному приказом
комитета социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.02.2018 N 213

                                            Кому ________________________

                                                 ________________________

                              Ходатайство

        о помещении несовершеннолетнего в социально-реабилитационный

                центр для несовершеннолетних

_______________________________________________ ходатайствует о помещении

 (наименование субъекта системы профилактики)

несовершеннолетнего (ФИО, год рождения, место жительства или пребывания,

данные о родителях (законных представителях) в социально-реабилитационный

центр для Несовершеннолетних в связи с __________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается одно из обстоятельств в соответствии

     с пунктом 1.4 Порядка выдачи субъектам системы профилактики

    безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних направления

     о помещении несовершеннолетних в социально-реабилитационные

    центры для несовершеннолетних, иная информация, необходимая

   для принятия решения о выдаче направления, в том числе принятые меры,

    направленные на устранение причин, послуживших основанием ухудшения

            условий жизнедеятельности несовершеннолетнего).

     Медицинское обследование не пройдено/пройдено ______________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование медицинского документа, дата выдачи)

Руководитель __________________________________________ ФИО

Исполнитель, ФИО, телефон, факс