Приложение 2. Сопроводительный бланк исследования крови на ВИЧ-инфекцию

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 29 мая 2018 г. N 1589

                            Сопроводительный бланк

                      исследования крови на ВИЧ-инфекцию

_______________                        __________________________________

  код ЛПУ                                   Наименование учреждения

                                       __________________________________

                                           Структурное подразделение

                           Сопроводительный бланк N _______

                      исследования крови на антитела к ВИЧ

Код контингента

ПОЛ

М

Ж

Фамилия _________________________________________________________________

Имя __________________________ Отчество _________________________________

Дата рождения ________________ Гражданство ______________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи)

СНИЛС __________________________

Дата взятия крови		Ф И О. взявшего кровь
Дата доставки крови в лабораторию	Дата исследования		Номер исследования
Результат исследования		Ф.И.О. проводившего исследование