Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Иловлинского муниципального района
от 13.04.2018 г. N 290

                                         Главе администрации Иловлинского

                                                    муниципального района

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        (ф.и.о. полностью, дата рождения)

                                        паспорт _________________________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

      или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

     родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина, выразившего желание стать опекуном:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения,  подтверждающие  отсутствие  у  гражданина  обстоятельств,

указанных  в  абзацах  третьем и четвертом п. 1 ст. 146 Семейного Кодекса

Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

источником    доходов    которых    являются   страховое  обеспечение  по

обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                 рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на

\-/ возмездной основе

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                 рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

      необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                           попечители и т.д.)

     Я  осведомлен (на) об ответственности за представление недостоверной

либо  искаженной информации в соответствии с законодательством Российской

Федерации

_______________________                                __________________

         (дата)                                            (подпись)