Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Суровикинского
муниципального района
от 10 апреля 2018 г. N 226

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Оказание информационных
услуг на основе архивных
документов"

                                Начальнику архивного отдела администрации

                                Суровикинского муниципального района

                                Волгоградской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                          (нынешние ФИО полностью)

                                проживающего ____________________________

                                _________________________________________

                                             (адрес полностью)

                                телефон N _______________________________

                                адрес электронной почты:

                                Другие фамилии 1.________________________

                                               2.________________________

                                дата изменения фамилии "__" _____ ____ г.

                                                       "__" _____ ____ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  мне  справку  о  стаже  (льготном),  зарплате, о

предоставлении  мне  отпуска/ов  по  уходу  за ребенком, архивную копию /

выписку, трудовую книжку, иное

название организации ____________________________________________________

должность, __________________ цех (бригада, отделение) __________________

с ___________________________________ по ________________________________

с ___________________________________ по ________________________________

_________________________________________________ Дополнительные сведения

На имя: _________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                указывается наименование прилагаемого документа/копии,

                                    кол-во листов

Сведения необходимы для: ________________________________________________

Результат прошу: выдать лично, направить   почтовым  отправлением (нужное

подчеркнуть)

"___" ____________ 20___ г.                            __________________

                                                              подпись

                                                              вх. N _____

                                               "___"____________20____ г.

Справка получена "____"____ 20___г.       __________

                                           подпись

предъявлен паспорт серии ____________ N _____________

выдан "____"___________ _______ г.