Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 09 июля 2018 г. N 1095

Приложение N 4
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                                Акт

           обследования материально-бытовых условий проживания

               лица, желающего организовать социальную семью

     1. Сведения о лице, желающем организовать социальную семью

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Семейное положение _____________________________________________________.

Домашний адрес, телефон ________________________________________________.

Паспортные данные: серия ________ N _______ дата выдачи ________________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Состав семьи: __________________________________________________________.

              (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          место работы, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              2. Жилищно-бытовые условия проживания

________________________________________________________________________,

      (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната

                в общежитии, иное - указать)

состоящий (ая) из __ изолированных (смежных) комнат (нужное подчеркнуть),

общая площадь ___________ кв. метров, жилая площадь _________ кв. метров,

кухня _________ кв. метров, санузел ________________________, __________,

                                   (раздельный, совмещенный)      (этаж)

лифт _______________, телефон _______________________________.

(имеется, не имеется)                 (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств ___________________________________________.

                   (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ________________________________

                                        (хорошее, удовлетворительное,

________________________________________________________________________.

                    плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья ___________________________________________________.

                       (собственное, родственников, приватизировано,

________________________________________________________________________.

            на условиях социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок ___________________________________________________.

                                      (указать, если есть)

Подсобное хозяйство ____________________________________________________.

                                      (указать, если есть)

                     3. Материальное положение

Источник дохода заявителя _______________________________________________

                               (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи по состоянию на "__" _______ 20_ г. ___ рублей.

                4. Заключение по результатам обследования

_________________________________________________________________________

(условия для оказания социальных услуг по устройству в социальную семью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________________________

     (дата обследования)

Члены комиссии: __________________ ______________ _______________________

                    (должность)       (подпись)      (инициалы, фамилия)

                __________________ ______________ _______________________

                    (должность)       (подпись)      (инициалы, фамилия)

                __________________ ______________ _______________________

                    (должность)       (подпись)      (инициалы, фамилия)

Подпись лица, желающего организовать

социальную семью                    ______________ ______________________

                                      (подпись)    (инициалы, фамилия)