Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 09 июля 2018 г. N 1095

Приложение N 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                             Директору __________________________________

                                               (полное наименование

                             ____________________________________________

                             центра социального обслуживания населения

                             или центра социального обслуживания на дому)

                             ____________________________________________

                                  (инициалы, фамилия директора)

                             от ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия _________ номер ____________,

                             выданный ___________________________________

                             ___________________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                                   Заявление

     Прошу рассмотреть  вопрос о   возможности   принятия в   мою   семью

гражданина (ки) ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

нуждающегося (нуждающейся) в  постоянной (временной)  посторонней  помощи

                             (нужное подчеркнуть)

в условиях социальной семьи.

     С порядком организации   социальной    семьи для   граждан  пожилого

возраста и инвалидов ознакомлен (а).

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником _______________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

усыновителем или усыновленным

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

и   подтверждаю,  что  представленная  мною  информация является полной и

точной,    принимаю    и    несу    ответственность    в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

или неполных сведений.

     О  принятом  решении  прошу  проинформировать: по  электронной почте

__________________  или  на  почтовый адрес _________________________ или

иным доступным способом ________________(нужное указать).

________________ _____________________

    (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.