Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета природных ресурсов,
лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области
от 18.07.2018 N 1381

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению комитетом природных
ресурсов, лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области государственной услуги
по предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в собственности
Волгоградской области, в пользование
на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование

                                                                  Образец

Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на

    основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

                            частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ___________________________________________,

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _________ N ______________ код подразделения _____________,

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__"________ ____ г. _____________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

      без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__"_________ ______ г., N в реестре ______________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

                   Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                    (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

 (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                     площадь акватории в кв. км)

_________________________________________________________________________

           (обоснование вида, цели и срока водопользования)

в целях: (нужное отметить)

	сброса сточных вод;
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок, морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов водных объектов;
	разведки и добычи полезных ископаемых;
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;
	подъема затонувших судов;
	сплава древесины;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

сроком с "__"_________ 20__ г. по "__"_________ 20__ г.

 (указывается дата начала и окончания водопользования)

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил (а).

"__"_________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

__________________/_____________________________________________________/

(подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов _________