Приложение

Приложение
к приказу комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 25.07.2018 N 74-н

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

                               Заявление

      о согласовании возможности предоставления земельного участка

                       в собственность бесплатно

От __________________________________________________ (далее - заявитель)

      (фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

   удостоверяющего личность заявителя, СНИЛС заявителя)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства (по месту пребывания):

_________________________________________________________________________

в лице представителя ____________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                      (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

                                     представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): _________

Почтовый адрес для направления корреспонденции: _________________________

     В  соответствии  со  статьей  9.2 Закона Волгоградской области от 14

июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся

в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в  собственность

граждан  бесплатно"  в  целях  эксплуатации  индивидуального жилого дома,

фактическим владельцем которого является (ются):

_________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество фактического владельца жилого дома, расположенного

                  на испрашиваемом земельном участке)

прошу (сим)  согласовать  возможность предоставления земельного участка в

собственность  бесплатно, площадью _____ кв. метров, согласно приложенной

схеме  расположения  земельного  участка на кадастровом плане территории,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Реквизиты правоустанавливающего документа (при наличии)	Распределение долей в праве на объект недвижимости (в случае наличия прав оформленных в установленном законом порядке	Технические характеристики объекта

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

    (указывается способ получения результата государственной услуги -

_________________________________________________________________________

         почтовым отправлением, отправлением в форме электронного

                           документа или лично)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес для направления результата государственной услуги

                          почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты для направления результата государственной

                услуги в форме электронного документа)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Я  согласен  (а)  на  обработку  персональных  данных  в комитете по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Приложение:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                (должность представителя юридического лица)

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя     (подпись)

                  юридического лица)

                                        М.П.

"__"__________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

Расписка получена

"__"________ 20__ г.   __________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                         представителя)

     *  Перечень  документов,  прилагаемых  к  заявлению  о  согласовании

возможности  предоставления  земельного участка в собственность бесплатно

установлен  частью  3  статьи 9.2 Закона Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".