Приложение 3. Акт о самовольно занятом жилом помещении

Приложение 3
к Порядку организации работы структурных
подразделений администрации Волгограда,
муниципальных учреждений Волгограда
по выявлению освободившихся жилых
помещений на территории городского
округа город-герой Волгоград,
утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 16.08.2018 N 1144

                                                                    Форма

                               АКТ N ___

                 о самовольно занятом жилом помещении

"__" ____________ 20__ г.

     Комиссия  по  выявлению  освободившихся  жилых  помещений  (далее  -

комиссия) в составе _____________________________________________________

                        (должности, Ф.И.О. членов комиссии, документ,

_________________________________________________________________________

               на основании которого создана комиссия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела  обследование  жилого  помещения (жилого дома, части жилого дома;

квартиры, части квартиры; комнаты) N _____________ дома N ____________ по

____________________________________________ района Волгограда, входящего

в состав муниципального жилищного фонда Волгограда на основании _________

_________________________________________________________________________

                   (правоустанавливающий документ)

________________________________________________________________________,

и установила следующее:

общая площадь жилого помещения ___________ кв. м,

жилая площадь жилого помещения ___________ кв. м,

расположено на ______ этаже _____-этажного здания,

освободилось "__" ____________ 20__ г. в связи __________________________

________________________________________________________________________.

Укомплектовано __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В жилом помещении проживают _____________________________________________

                                     (Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании (без оснований) ___________________________________________.

                                    (правоустанавливающий документ)

Выводы комиссии _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                     (должность, Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                     (должность, Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                     (должность, Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                     (должность, Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                     (должность, Ф.И.О.)

Комитет жилищной и социальной
политики администрации Волгограда