Приложение

Приложение
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 21.08.2018 N 1387

Приложение N 6
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного на составление (изменение)

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                             Изменение N ____

       к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

                     от ______________ N _________

                                                       __________________

                                                       (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения _________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ______________ город (район) ____________________________

село _____________________ улица ___________________________ дом N ______

корпус ______________ квартира _____________ телефон ____________________

5. Основание изменения раздела _______"_______________________" пункта 10

                        (номер раздела) (наименование раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _______________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области или

    нормативного правового акта комитета социальной защиты населения

                         Волгоградской области)

6. Текст изменения раздела ________"__________________________" пункта 10

                        (номер раздела) (наименование раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг:

N п/п	Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     С  содержанием  изменения  к индивидуальной программе предоставления

социальных услуг согласен

_________________________________________________________________________

  (подпись получателя социальных услуг или его законного представителя

                           (расшифровка подписи)

     Лицо,    уполномоченное    на  подписание  индивидуальной  программы

предоставления социальных услуг

________________________________________________ ________________________

           (должность лица, подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.