Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение опекуна
(попечителя) над совершеннолетним
лицом, признанным в судебном
порядке недееспособным или
ограниченным в дееспособности"

Главе Чернышковского муниципального района Волгоградской области ___________________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________________ ___________________________________________ (документ, удостоверяющий личность, ___________________________________________ номер, серия, кем и когда выдан) ___________________________________________ (адрес фактического места проживания) ___________________________________________ (контактный телефон)

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                               гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

  не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

               или не полностью дееспособным гражданином)

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю свое  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                   _____________________

                      (подпись, дата)

Результат оказания гос. услуги прошу предоставить:

- почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

- при личном обращении

(нужное подчеркнуть)

Способ уведомления о государственной услуге:

- телефонный звонок:

- СМС-сообщение по N тел.: ______________________________________________

- уведомление по электронной почте: _____________________________________