Приложение 2. Заявление на дачу разрешения на раздельное проживание несовершеннолетнего с попечителем

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя
с подопечным, достигшим
шестнадцати лет"

Главе Чернышковского муниципального района Волгоградской области _____________________________________________ от __________________________________________ (Ф.И.О. заявителя в родительном падеже) _____________________________________________ _____________________________________________ (документ, удостоверяющий личность, _____________________________________________ номер, серия, кем и когда выдан) зарегистрированного (ой) по адресу _____________________________________________ _____________________________________________ проживающего (ей) по адресу _____________________________________________ (адрес фактического места проживания) _____________________________________________ (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу  дать  разрешение  на  раздельное  проживание  с  попечителем,

Ф.И.О., по адресу: _____________________________________________________,

в связи с достижением мною возраста 16 лет.

     Результат    оказания   государственной  услуги  прошу  предоставить

(нужное подчеркнуть):

     - почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________;

                (почтовый адрес с указанием индекса)

     - при личном обращении.

     Способ уведомления об исполнении услуги:

_________________________________________________________________________

   (телефонный звонок, СМС-сообщение, уведомление по электронной почте)

     Во  исполнение  требований  Федерального закона от 27 июля 2006 г. N

152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование

моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

Дата                                Подпись