Приложение 4. Экстренное донесение о случае материнской смерти

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 06.06.2018 г. N 1723

            Экстренное донесение о случае материнской смерти

1. Инициалы _____________________________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________________

3. Адрес проживания (место регистрации) _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата поступления в учреждение здравоохранения ________________________

5. Дата родов ___________________________________________________________

6. Дата смерти __________________________________________________________

7. Наименование медицинской организации, где произошла смерть

_________________________________________________________________________

8. Место смерти   (в случае смерти   вне медицинской организации,  город,

район)

_________________________________________________________________________

9. Место наблюдения (медицинская организация) ___________________________

_________________________________________________________________________

10. Паритет беременности и родов ________________________________________

11. Смерть наступила:

- во время беременности (срок) __________________________________________

- в родах _______________________________________________________________

- после родов (день) ____________________________________________________

12. Диагноз клинический _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата передачи информации ____________________________________________

Подпись лица, передающего информацию ____________________________________

                                                (расшифровка)