Приложение 2. Заключение врачебной комиссии медицинской организации с анализом случая младенческой смертности

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 06.06.2018 г. N 1723

        Заключение врачебной комиссии медицинской организации с

               анализом случая младенческой смертности

Медицинская   организация,   в которой   произошел   случай  младенческой

смертности

_________________________________________________________________________

Фамилия ребенка _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

                           (город, район города; область, село)

Дата поступления в медицинскую организацию ______________________________

Наименование медицинской организации, где наблюдался ребенок ____________

_________________________________________________________________________

N карты стационарного больного (ребенка) ________________________________

Анамнез ребенка:

При анализе младенческой смертности:

1. оценка по шкале Апгар через 1 мин. _________ через 5 мин. ____________

2. по шкале Сильвермана _________________________________________________

3. Оценка новорожденного: вес ______ рост _______ окружность головы _____

пол ___ незрелость, СЗРП, переношенность, врожденные пороки развития

_________________________________________________________________________

4. Клинический диагноз ________________________________________________ -

_________________________________________________________________________

       (после рождения, осложнения позднего послеродового периода)

Дата смерти ребенка _____________________________________________________

Продолжительность жизни _________________________________________________

                      (в часах в случае досуточной смерти новорожденного)

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной: _______________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Фоновый: ________________________________________________________________

Патолого-анатомический диагноз: _________________________________________

Основной: _______________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Фоновый: ________________________________________________________________

Ребенок из семьи в социально опасном положении (далее - СОП)

_________________________________________________________________________

Анамнез родителей:

Оценка степени риска беременной: ________________________________________

                             (проведена по какой патологии, не проведена)

Место проживания матери _________________________________________________

                              (город, район города; область, село)

Ф.И.О. акушера-гинеколога,   наблюдавшего беременную,  в условиях женской

консультации/медицинской организации (название) _________________________

стаж работы ________ квалификац. категория ______________________________

Возраст отца _________________________ Профессия: _______________________

проф. вредности _________________________________________________________

                  (указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки:

матери _____________________________ отца _______________________________

           (курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов: ___________________________________________________

                      (по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов: __________________________________________________

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.)

сроки ___________________ поздние сроки: ________________________________

криминальные вмешательства: _____________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учет:

вес ________ рост _______________________________________________________

Прибавка веса за беременность ___________________________________________

Половая жизнь с ___ лет в браке, вне брака с ____ лет

группа крови беременной _______ резус _______ мужа _______ резус ________

Сенсибилизация по резус-фактору _________________________________________

                               (с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика _______________________________________

                              (после родов, прерывания беременности, год)

Гемотрансфузионный анамнез ______________________________________________

Аллергический анамнез ___________________________________________________

                          (с какого года регистрируется заболевание)

Оперативные вмешательства _______________________________________________

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище):

Санация проводилась, проводилась неправильно,   при наличии показаний, не

проводилась.

Менструальный цикл ______________________________________________________

                   (не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу,

_________________________________________________________________________

     коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Гинекологический анамнез ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность со стороны:

Матери __________________________________________________________________

Отца ____________________________________________________________________

      (сахарный диабет, нервные, психические заболевания, гипертоническая

                              болезнь, др.)

Медико-генетическое консультирование ____________________________________

                                 (проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики:

I триместр беременности

УЗИ _____________________________________________________________________

      (указать, где проводилось исследование, соответствие гестационному

_________________________________________________________________________

             возрасту, плацентография и др. особенности)

II триместр беременности

УЗИ _____________________________________________________________________

III триместр беременности

_________________________________________________________________________

 (УЗИ, КТГ, биофизический профиль, кардиоинтервалография, доплерометрия)

Патология на УЗИ пропущена ______________________________________________

                              (указать, где проводилось исследование)

АФП _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(значения, срок беременности при заборе крови, другие маркеры патологии)

Гормон функция плаценты ХГ _________________ срок