Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта (о заключении договора о размещении объекта)

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Главе городского округа - город Камышин

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина/наименование

                                                                юр. лица)

                                  в лице ________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя или иного

                                                    уполномоченного лица)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (место жительства гражданина/место

                                              нахождения юр. лица)

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность гражданина/ОГРН, ИНН юр. лица)

                                  _______________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                 (телефон и(или) адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение на размещение объекта (заключить договор о

размещении  объекта)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной   или  муниципальной  собственности,  без  предоставления

земельных участков и установления сервитутов_____________________________

                                            (адресные ориентиры земель

                                                  или земельного участка)

Цель использования: _____________________________________________________

                            (указывается цель использования)

Площадь использования ____________________________________________ кв. м.

Вид планируемого  для  размещения  объекта, его высота, площадь застройки

(протяженность), глубина ________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка ________________________

                                           (от одного месяца до трех лет)

Кадастровый номер земельного участка_____________________________________.

                                    (если планируется использование всего

                                        земельного участка или его части)

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения  на  строительство  объектов,  указанных  в  пунктах 1-3, 5-7,

9-12,  15 перечня объектов, утвержденного Постановлением Правительства РФ

от 03.12.2014 N 1300_____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    -    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     б)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использование земель (частей земельного участка) (далее - схема границ);

     в)   пояснительная  записка,  содержащая  обоснование  необходимости

размещения   объекта  на  испрашиваемых  землях  или  земельных  участках

(частях  земельных  участков),  в том числе ссылки на нормативные и (или)

технические  документы  в  случае  размещения  объектов,  предусмотренных

пунктами  1-3,  5-7,  9-17,  30  постановление  Правительства  Российской

Федерации    от   03.12.2014 г.  N 1300  "Об  утверждении  перечня  видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов".

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги). _________________________/_____________________________________/

                 подпись                            ФИО

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично;

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

_________________________20___ г.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица, представителя юридического лица)   (подпись)