Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 октября 2018 г. N 1825

Приложение N 4
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                               АКТ

      обследования материально-бытовых условий проживания лица,

                 нуждающегося в социальных услугах

         1. Сведения о лице, нуждающемся в социальных услугах

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________.

Дата рождения___________________________________________________________.

Домашний адрес, телефон_________________________________________________.

Паспортные данные: серия _________ N _________ дата выдачи _____________,

кем выдан_______________________________________________________________.

Статус проживания________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (одинокий, одиноко проживающий, информация о наличии/отсутствии

          совместно проживающих родственниках, иных лицах)

Льготная категория______________________________________________________.

                          (указать, если есть наличие льгот)

                     2. Сведения о родственниках

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина __________________

                                                           (степень

родства,________________________________________________________________.

          фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)

                 3. Жилищно-бытовые условия проживания

_________________________________________________________________________

    (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната

                      в общежитии, иное - указать)

состоящий(ая) из _________________ изолированных (смежных) комнат (нужное

подчеркнуть), общая площадь ___ кв. метров, жилая площадь ___ кв. метров,

кухня ______________ кв. метров, санузел _______________________________,

                                           (раздельный, совмещенный)

________, лифт ________________________, телефон _______________________.

 (этаж)          (имеется, не имеется)            (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств ___________________________________________.

                             (газ, холодная, горячая вода, канализация,

                                               отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья_________________________________.

                                         (хорошее, удовлетворительное,

                                             плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья____________________________________________________.

                       (собственное, родственников, приватизировано,

                       на условиях социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок____________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

Подсобное хозяйство_____________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

                        4. Материальное положение

Источник дохода__________________________________________________________

                          (пенсия, другие источники, сумма)

                         5. Физическое здоровье

Способность к самообслуживанию___________________________________________

                                (частичная, полная утрата способности к

                                           самообслуживанию,

_________________________________________________________________________

             инвалидность, возможность передвижения с помощью

                   вспомогательных средств - указать)

         6. Заключение по результатам обследования, подтверждение

        статуса проживания лица, нуждающегося в социальных услугах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

   (дата обследования)

Члены комиссии: _______________ _________ _______________________________

                 (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ _________ _______________________________

                 (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ _________ _______________________________

                 (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

Подпись лица, нуждающегося

в социальных услугах            _________ _______________________________

                                (подпись)       (инициалы, фамилия)