Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 октября 2018 г. N 1825

Приложение N 3
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                                 АКТ

       обследования материально-бытовых условий проживания лица,

                желающего организовать социальную семью

       1. Сведения о лице, желающем организовать социальную семью

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________.

Дата рождения___________________________________________________________.

Семейное положение______________________________________________________.

Домашний адрес, телефон_________________________________________________.

Паспортные данные: серия___________ N___________ дата выдачи ___________,

кем выдан_______________________________________________________________.

Сведения о всех членах семьи, а также о иных лицах совместно проживающих,

в том числе временно отсутствующих:

________________________________________________________________________.

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       место работы, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  2. Жилищно-бытовые условия проживания

_________________________________________________________________________

    (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната

                     в общежитии, иное - указать)

состоящий (ая) из ________________ изолированных (смежных) комнат (нужное

подчеркнуть), общая площадь ___________________ кв. метров, жилая площадь

____ кв. метров, кухня ____ кв. метров, санузел ________________________,

                                                (раздельный, совмещенный)

______________, лифт _____________________, телефон ____________________.

    (этаж)           (имеется, не имеется)          (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств____________________________________________.

                                   (газ, холодная, горячая вода,

                                       канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

                                          (хорошее, удовлетворительное,

_________________________________________________________________________

                         плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья____________________________________________________.

                        (собственное, родственников, приватизировано,

_________________________________________________________________________

             на условиях социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок____________________________________________________.

                                     (указать, если есть)

Подсобное хозяйство_____________________________________________________.

                                     (указать, если есть)

                       3. Материальное положение

Источник дохода заявителя________________________________________________

                              (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи по состоянию на "__" ______ 20__ г.____ рублей.

             4. Заключение по результатам обследования

_________________________________________________________________________

 (условия для оказания социальных услуг по устройству в социальную семью,

  подтверждение сведений о всех членах семьи лица, желающего организовать

      социальную семью, а также о иных лицах совместно проживающих,

                  в том числе временно отсутствующих)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________

    (дата обследования)

Члены комиссии: ___________________ _________ ___________________________

                    (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

                ___________________ _________ ___________________________

                    (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

                ___________________ _________ ___________________________

                    (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

Подпись лица, желающего организовать

социальную семью                     _________ __________________________

                                     (подпись)    (инициалы, фамилия)