Приложение N 1. Заявление на предоставление выписки (информации) об объектах учета из реестра муниципального имущества городского округа - город Волжский Волгоградской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписки (информации)
об объектах учета из реестра
муниципального имущества городского
округа - город Волжский
Волгоградской области"

                         Начальнику управления муниципальным имуществом

                         администрации городского округа - город Волжский

                         Волгоградской области

                         Председателю комитета земельных ресурсов

                         администрации городского округа - город Волжский

                         Волгоградской области

                         ________________________________________________

                            указываются данные заявителя (Ф.И.О. - для

                               физического лица, наименование - для

                           юридического лица, документ, подтверждающий

                             полномочия, - для уполномоченного лица),

                         ________________________________________________

                              почтовый (электронный) адрес, телефон

                                Заявление

     Прошу   предоставить  выписку  (информацию)  об  объектах  учета  из

реестра  муниципального  имущества  городского  округа  -  город Волжский

Волгоградской области:

_________________________________________________________________________

(указываются наименование, местонахождение, а также по желанию заявителя

     иные характеристики объекта учета муниципальной собственности)

Выписка необходима для _________________________________________________.

Информацию прошу предоставить:

- почтовым отправлением по адресу: _____________________________________;

                                    (почтовый адрес с указанием индекса)

- отправлением   в форме электронного документа   по адресу   электронной

почты:

________________________________________________________________________;

- выдать на руки при личном обращении в МФЦ, Управление, Комитет  (нужное

подчеркнуть).

Приложение (при наличии): _______________________________________________

Способ уведомления об исполнении услуги: ________________________________

                                       (телефонный звонок, смс-сообщение,

                                  уведомление по электронной почте и пр.)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

"____"__________ 20__   _________________________________________________

                             подпись получателя муниципальной услуги