Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 21 ноября 2018 г. N 161

"Приложение 1
к Инструкции для участников
итогового сочинения (изложения)
по подготовке к итоговому
сочинению (изложению)

                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

             на участие в итоговом сочинении (изложении)

                 выпускника текущего учебного года

                                 Руководителю образовательной организации

                                 ________________________________________

                              Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

Сочинении

Изложении

     для  получения  допуска  к  государственной  итоговой  аттестации по

образовательным    программам  среднего  общего  образования.  Прошу  для

написания  итогового  сочинения  (изложения) создать условия, учитывающие

состояние       здоровья,    особенности    психофизического    развития,

подтверждаемые:

    Копией   рекомендаций    психолого-медико-педагогической    комиссии

    Оригиналом  или   заверенной в установленном порядке копией справки,

подтверждающей  факт  установления  инвалидности,   выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

    Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                особенности психофизического развития

 Увеличение продолжительности  написания итогового сочинения (изложения)

на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

         сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме

                  по медицинским показаниям и др.)

Согласие      на     обработку     персональных    данных    прилагается.

С Памяткой    о    порядке    проведения  итогового сочинения (изложения)

ознакомлен(-а)

Подпись заявителя  _______________/______________________________________

                              (Ф.И.О.)

"___" __________ 201___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер