Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 21 ноября 2018 г. N 161

"Приложение 2
к Инструкции для участников
итогового сочинения (изложения)
по подготовке к итоговому
сочинению (изложению)

                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                  на участие в итоговом сочинении

                       выпускника прошлых лет

                                         КОМУ ___________________________

                              Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить дату участия в итоговом сочинении)

 в первую среду декабря;

 в первую среду февраля;

 в первую рабочую среду мая

     для  использования  его  при  приеме  в  образовательные организации

высшего образования.

     Прошу    для   написания  итогового  сочинения  (изложения)  создать

условия,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

   Копией   рекомендаций    психолого-медико-педагогической     комиссии

   Оригиналом   или   заверенной в установленном порядке копией справки,

подтверждающей   факт   установления   инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

    Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

             особенности психофизического развития

  Увеличение        продолжительности        написания         итогового

сочинения (изложения) на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

       сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме

               по медицинским показаниям и др.)

Согласие    на    обработку     персональных     данных      прилагается.

С Памяткой   о    порядке    проведения   итогового сочинения (изложения)

ознакомлен(-а)

Подпись заявителя  _______________/______________________________________

                              (Ф.И.О.)

"___" __________ 201___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер