Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

форма

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                                   органа местного самоуправления,

                                предоставляющего муниципальную услугу)

                            От кого _____________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование заявителя, фамилия, имя,

                             отчество - для граждан, полное наименование

                             организации - для юридических лиц, почтовый

                                           адрес и индекс

                                         контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 39 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу  предоставить  разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта, кадастровый номер земельного участка,

________________________________________________________________________.

      адрес объекта капитального строительства при необходимости)

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  персональных

данных.

     Оплату  расходов,  связанных  с  проведением  процедуры общественных

обсуждений  или  публичных  слушаний  (аренда  помещения  для  проведения

общественных    обсуждений  или  публичных  слушаний,  оплата  публикаций

информационного   сообщения  о  проведении  общественных  обсуждений  или

публичных  слушаний  и  заключения  о результатах общественных обсуждений

или   публичных  слушаний,  изготовление  информационных  материалов  для

проведения экспозиции проектов) гарантирую (ем).

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документов и количество экземпляров)

"____" ________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                              подпись                   Ф.И.О.