Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков в собственность граждан
бесплатно"

                             В Администрацию

                             городского округа - город Камышин

                             От _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                        (далее - заявитель)

                             Адрес регистрации заявителя, индекс:________

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя:_________________________

                             ____________________________________________

                                (номер, серия, дата выдачи документа,

                             ____________________________________________

                               наименование органа, выдавшего документ)

                             Почтовый адрес для направления

                             корреспонденции, индекс_____________________

                             ____________________________________________

                             Контактные телефоны заявителя: _____________

                             ____________________________________________

                             в лице______________________________________

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      представителя заявителя)

                             Действующего на основании __________________

                             ____________________________________________

                                     (номер и дата документа,

                                    удостоверяющего полномочия

                                     представителя заявителя)

                             Контактные телефоны представителя заявителя:

                             ____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении земельного участка

                       в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  пунктом  ____*(1)  статьи  39.5,  статьей  39.19

Земельного  кодекса  Российской  Федерации, Законом Волгоградской области

от  14  июля  2015 г.  N 123  -  ОД "О предоставлении земельных участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность        граждан     бесплатно"    прошу    предоставить    в

собственность/совместную собственность бесплатно:

                         (нужное подчеркнуть)

1) земельный  участок,  выбранный  мною  из  перечня земельных  участков,

предназначенных   для   бесплатного    предоставления   в   собственность

граждан,*(2) для цели____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства,

    ведения садоводства, огородничества и дачного хозяйства - указать

                      вид использования участка)

кадастровый номер _____________________________, площадью ________ кв. м,

расположенный по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     ранее  земельный  участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона

Волгоградской  области  от  14  июля 2015 г. N 123 - ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего супруга*(1) не предоставлялся.

Способ получения документов: ___________________________________________.

                                   (лично, почтовым отправлением)

Заявитель: _________ ____________________________________________________

           (подпись)         (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   или его представителя)

"____" ________________ 20____ г.

Подлинность подписи  заявителя  (представителя заявителя) свидетельствую:

_______________________________________________________________ _________

   (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)    (подпись)

     *(1)  В  случае  подачи  заявления  гражданином, имеющим трех и более

детей,  указывается  пункт  6  статьи  39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,  в  иных  случаях  указывается  пункт 7 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.

     *(2)  В  случае  подачи  заявления  гражданином,  состоящим на учете

граждан,   в  целях  последующего  предоставления  земельных  участков  в

собственность бесплатно.