Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков в собственность граждан
бесплатно "

                             В Администрацию

                             городского округа - город Камышин

                             От _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                        (далее - заявитель)

                             Адрес регистрации заявителя, индекс:________

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя:_________________________

                             ____________________________________________

                                (номер, серия, дата выдачи документа,

                             ____________________________________________

                               наименование органа, выдавшего документ)

                             Почтовый адрес для направления

                             корреспонденции, индекс_____________________

                             ____________________________________________

                             Контактные телефоны заявителя: _____________

                             ____________________________________________

                             в лице______________________________________

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      представителя заявителя)

                             Действующего на основании __________________

                             ____________________________________________

                                     (номер и дата документа,

                                    удостоверяющего полномочия

                                     представителя заявителя)

                             Контактные телефоны представителя заявителя:

                             ____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о постановке на учет в целях последующего предоставления

             земельного участка в собственность бесплатно

     В соответствии   с   пунктом ____*(1) статьи 39.5 Земельного Кодекса

Российской Федерации, Законом Волгоградской области  от  14  июля 2015 г.

N 123 - ОД  "О   предоставлении   земельных   участков,   находящихся   в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (случаи, предусмотренные частями 1 - 4 статьи 1 Закона

           Волгоградской области от 14 июля 2015 N 123-ОД)

прошу   поставить   меня   на   учет в целях  последующего предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для:________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается цель использования земельного участка:

   индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Сведения  о составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей и

граждан, являющихся родителями ребенка-инвалида):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) члена семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

     Приложение:    (прилагаются   документы  в  соответствии  с  Законом

Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение обновление, изменение).

     Я   также  подтверждаю,  что:  -  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, на дату предоставления заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  я  не  лишен(на)  родительских  прав  по  основаниям и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

_____________________________________________   _________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                           (подпись)

Заявление принято "___" _____________ 20___ г. в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя  (представителя заявителя)  свидетельствую:

____________________________________________________ ____________________

     (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)           (подпись)

     *(1)  В  случае  подачи  заявления  гражданином, имеющим трех и более

детей,  указывается  пункт  6  статьи  39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,  в  иных  случаях  указывается  пункт 7 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.