Приложение N 2. Заявление (рапорт) для получения сертификата

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Вручение государственного
жилищного сертификата
на приобретение жилья отдельным
категориям граждан"

                              Главе администрации Дубовского

                              муниципального района Волгоградской области

                              ___________________________________________

                              от гражданина (ки) _______________________,

                                                          (ф.и.о.)

                              проживающего (ей) по адресу _______________

                              __________________________________________,

                               (адрес регистрации по месту жительства и

                                        фактического проживания)

                              телефон ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                          (ф.и.о.)

паспорт _________ выданный ______________________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

основного    мероприятия   "Выполнение  государственных  обязательств  по

обеспечению    жильем    категорий   граждан,  установленных  федеральным

законодательством"    государственной    программы  Российской  Федерации

"Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем  и  коммунальными услугами

граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения _________

________________________________________________________________________.

     (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

 административно-территориальных образований, для которых указывается "за

    границами закрытого административно-территориального образования")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________ выданный ______________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный ___________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                          (адрес регистрации по месту жительства и

                                   фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________ выданный __________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________.

     Состою    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(нуждающегося  в  улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

социальной  выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" ______ ____

г.

в ______________________________________________________________________.

                         (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного     проживания    на    территории    Российской    Федерации

________________________________________________________________________.

                  (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства    федерального    бюджета,   бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений мною и членами моей семьи _____________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

                                выплаты)

     Действия  и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _____________________________

________________________________________________________________________.

            (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого    жилого    помещения    в    государственную   или  муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в  федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных    органах),  включая  федеральный  орган  исполнительной

власти  по  федеральному  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

миграции,  Федеральную  службу  государственной  регистрации,  кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

предупрежден    о    привлечении   к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________ _______________ "__" _______________ 20__ г.

     (ф.и.о. заявителя)        (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

_______________________________________________ _________________________

                 (ф.и.о.)                               (подпись)

_______________________________________________ _________________________

                 (ф.и.о.)                               (подпись)

_______________________________________________ _________________________

                 (ф.и.о.)                               (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечания:    1.    Согласие    с    заявлением    (рапортом)    за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители (опекуны).

     2.   Подписи  заявителя  и  членов  его  семьи  заверяются  подписью

уполномоченного    должностного    лица  органа  местного  самоуправления

(подразделения),   осуществляющего  вручение  государственного  жилищного

сертификата,    и   печатью  указанного  органа  местного  самоуправления

(подразделения).