Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 25.12.2018 N 2289

Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, зарегистрированный (ная)

           (фамилия, имя, отчество)

по адресу ______________________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ________________, выдан ______________________,

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

свободно, своей волей   и в своем интересе   даю согласие  уполномоченным

должностным лицам _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа местного самоуправления муниципального

           района (городского округа) Волгоградской области)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на обработку    (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     адрес регистрации и фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные  персональные данные представляю для обработки в целях

включения  меня  в  список  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ___________ 20__ г. _________________ ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)