Приложение. Отчетные формы о результатах основной деятельности государственных учреждений социального обслуживания населения Волгоградской области

Приложение
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 31 марта 2015 г. N 543

   Отчетные формы о результатах основной деятельности государственных

   учреждений социального обслуживания населения Волгоградской области

     Сведения по форме 1-1 предоставляют:

     дома-интернаты    для  умственно  отсталых  детей,  реабилитационные

центры  для  детей  -  инвалидов,  реабилитационные  центры  для  граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов,  социально-реабилитационные  центры для

несовершеннолетних,  реабилитационные  центры  для  детей  и подростков с

ограниченными возможностями

                                                              форма N 1-1

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                 Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя
1	Сведения о персонале учреждения
1.1.	Количество работников учреждения (физических лиц) на начало отчетного периода	чел.
1.2.	количество работников учреждения (физических лиц) на конец отчетного периода	чел.
1.3.	количество работников учреждения подлежащих повышению квалификации, переподготовке в отчетном периоде	чел.
1.4.	количество работников, прошедших повышение квалификации, переподготовку с получением подтверждающего документа за отчетный период	чел.
1.5.	количество специалистов, оказывающих услуги (физические лица, которые принимают участие в предоставлении получателям социальных услуг по государственному заданию).	чел.
1.6.	количество специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, имеющих право быть аттестованными на получение квалификационной категории	чел.
1.7.	количество специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, имеющих квалификационную категорию	чел.
2.	Общие сведения о деятельности учреждении
2.1.	Наличие обоснованных жалоб на социальное обслуживание	единиц
2.2.	Сведения о проверках органами контроля (надзора):
	количество неустраненных нарушений на начало квартала	единиц
	количество неустраненных нарушений на конец квартала	единиц
	количество неустраненных нарушений с истекшим сроком	единиц
	количество проведенных проверок за отчетный период в разрезе органов государственного контроля и надзора	единиц
	количество выданных предписаний	единиц
	количество возбужденных дел об административных правонарушениях	единиц
	общая сумма назначенных штрафов:
	юридическому лицу	руб.
	должностным лицам	руб.
2.3.	Наличие Интернет-сайта учреждения	адрес сайта
	количество размещенной на сайте информации за отчетный период	единиц

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

     Сведения  по  форме N 1-2 заполняются учреждениями, предоставляющими

такие государственные услуги как:

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания детям-инвалидам, страдающим психическими расстройствами;

     предоставление     социальных    услуг    в    стационарной    форме

несовершеннолетним      в    социально-реабилитационных    центрах    для

несовершеннолетних       (социально-реабилитационных    отделениях    для

несовершеннолетних);

     предоставление    социальных    услуг    в   полустационарной  форме

несовершеннолетним        в       условиях    дневного    пребывания    в

социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних

                                                              форма N 1-2

                          _______________________________________________

                                     (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных, в том числе:	чел.
1.1.1.	детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	чел.
	из них устроено:
	под опеку, попечительство	чел.
	в приемную семью	чел.
	усыновление (удочерение)	чел.
	в государственные организации (учреждения)	чел.
	в профессиональные образовательные организации	чел.
1.1.2.	обучающихся по коррекционной или общеобразовательной программе	чел.
1.1.3.	количество несовершеннолетних, которым предоставлены срочные социальные услуги	чел.
1.2.	Количество несовершеннолетних, находящихся на обслуживании на конец отчетного периода, в том числе:	чел.
	детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	социально-бытовых	ед.
	социально-медицинских	ед.
	социально-психологических	ед.
	социально-педагогических	ед.
	социально-правовых	ед.
	социально-трудовые	ед.
	услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	срочных социальных услуг
2.2.	Количество предоставленных социальных услуг в соответствии с Порядком предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	социально-трудовые услуги	ед.
	перечислить социально-трудовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.8.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

     Сведения  по  формам  2-1 и 2-2 представляют организации социального

обслуживания населения, представляющие следующие государственные услуги:

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания  гражданам  пожилого  возраста  и  инвалидам,  частично  или

полностью  утратившим  способность к самообслуживанию, в домах-интернатах

для престарелых и инвалидов;

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания  гражданам  пожилого  возраста  и  инвалидам,  частично  или

полностью  утратившим  способность к самообслуживанию, в домах-интернатах

малой вместимости;

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания    гражданам   пожилого  возраста  и  инвалидам,  страдающим

психическими расстройствами;

     предоставление    социальных    услуг    в   полустационарной  форме

социального  обслуживания  лицам  без  определенного  места  жительства и

занятий;

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания  гражданам  пожилого  возраста,  сохранившим  способность  к

самообслуживанию    и    активному   передвижению,  имеющим  показания  к

санаторно-курортному лечению;

     предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания  гражданам  пожилого  возраста  и  инвалидам,  частично  или

полностью  утратившим способность к самообслуживанию, в геронтологических

центрах

                                                              форма N 2-1

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о клиентах учреждения
1.1.	Количество обслуженных клиентов, в том числе	чел.
1.1.1.	инвалидов	чел.
1.1.2.	количество получателей срочных социальных услуг	чел.
1.2.	Количество клиентов, находящихся на обслуживании на конец отчетного периода, в том числе по категориям:	чел.
1.2.1.	граждане пожилого возраста, не имеющие инвалидность	чел.
1.2.2.	инвалиды, в том числе:	чел.
	количество инвалидов, имеющих ИПР.	чел.
	количество реализованных ИПР у инвалидов.	ед.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	социально-бытовых	ед.
	социально-медицинских	ед.
	социально-психологических	ед.
	социально-педагогических	ед.
	социально-правовых	ед.
	социально-трудовые	ед.
	услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	срочных социальных услуг
2.2.	Количество предоставленных социальных услуг в соответствии с Порядком предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	социально-трудовые	ед.
	перечислить социально-трудовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг
2.2.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.8.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

                                                              форма N 2-2

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                 Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя
1	Сведения о персонале учреждения
1.1.	Количество работников учреждения (физических лиц) на начало отчетного периода	чел.
1.2.	Количество работников учреждения (физических лиц) на конец отчетного периода	чел.
1.3.	Количество работников учреждения подлежащих повышению квалификации, переподготовке в отчетном периоде	чел.
1.4.	Количество работников, прошедших повышение квалификации, переподготовку с получением подтверждающего документа за отчетный период	чел.
1.5.	Количество специалистов, предоставляющих услуги (физические лица, которые принимают участие в предоставлении получателям социальных услуг по государственному заданию).	чел.
1.6.	количество специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, имеющих право быть аттестованными на получение квалификационной категории	чел.
1.7.	количество специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, имеющих квалификационную категорию	чел.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

     По    государственной  услуге  "Предоставление  социальных  услуг  в

полустационарной  форме  социального обслуживания лицам без определенного

места жительства и занятий" дополнительно предоставляется форма N 2-3

                                                              форма N 2-3

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

   Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального

     обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий

                 Сведения за _____ квартал _________ г.

N п. п.	Наименование показателей	Показатель	всего	муж.	жен.	Всего с начала года
1.	Обслужено за отчетный период, в том числе:	всего
	лица без определенного места жительства и занятий утратившие социальные связи	чел.
	лица без определенного места жительства и занятий трудоспособного возраста освобожденные из мест лишения свободы	чел.
	лица без определенного места жительства и занятий, одинокие престарелые и инвалиды, освобожденные из мест лишения свободы	чел.
	срочное социальное обслуживание	чел./дней
	женщины/дети	чел./чел.
2.	Зачислено на социальное обслуживание за отчетный период, в том числе:	всего (впервые/ повторно)
	отделение ночного пребывания	чел.
	социальная гостиница:	чел.
3.	Находится на социальном обслуживании на 1 число месяца, следующего за отчетным, в том числе:	всего				-
	отделение ночного пребывания	чел.				-
	социальная гостиница - всего:	чел.				-
	социальная гостиница - лица без определенного места жительства и занятий, сохранившие способность к самообслуживанию	чел.				-
	социальная гостиница - лица без определенного места жительства и занятий, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию	чел.				-
	социальная гостиница - женщины/дети	чел./чел.				-
	на срочном социальном обслуживании	чел.				-
	в медицинских организациях	чел.				-
4.	Восстановлено документов, в том числе:	всего
	паспортов	шт.
	страховых медицинских полисов	шт.
	свидетельств обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)	шт.
	свидетельство о постановке на учет в налоговых органах (ИНН)	шт.
5.	Численность получателей социальных услуг, которым оформлена:
	регистрация по месту пребывания	чел.
	пенсия	чел.
	инвалидность	чел.
6.	Консультировано/поставлено на учет в Центры занятости населения, как ищущие работу	чел./чел.
7.	Численность трудоустроенных получателей социальных услуг, в том числе:	всего
	на постоянную работу	чел.
	на временную работу	чел.
	на предприятие, в учреждение или организацию	чел.
	к индивидуальным предпринимателям	чел.
	на штатные должности в организации (отделении)	чел.
8.	Устройство клиентов после снятия с социального обслуживания:		-	-	-	-
	направлено в организации стационарного социального обслуживания	чел.
	направлено в социальную гостиницу	чел.
	возвратились к родственникам	чел.
	выехали к постоянному месту жительства	чел.
	выехали в арендованное жилье	чел.
	другое	чел.
9.	Предоставление социально-бытовых, социально-медицинских услуг:		-	-	-	-
	содействие в госпитализации в медицинские организации	чел.
	направлено в поликлиники	чел.
	проведена первичная санитарная обработка	чел.
	проведено осмотров фельдшером	шт./чел.
	выдано продовольственных наборов	шт.
	стоимость продовольственного набора			-	-
	стоимость одноразового питание в день	руб.		-	-
	стоимость трехразового питания в день	руб.		-	-

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015

Исполнитель: - (ФИО, телефон)

     Сведения    по    форме  2-4  представляют  организации  социального

обслуживания  населения,  осуществляющие  социальное обслуживание лиц без

определенного места жительства и занятий:

                                                              форма N 2-4

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

               Сведения за _____ квартал _________ г.

	Категория граждан	Кол-во человек обратившихся в учреждение за социальной помощью (чел.)	Зачислено на социальное обслуживание (чел.)	Направлено на койку сестринского ухода (чел.)	Информировано о праве на социальное обслуживание (чел.)	Оказано содействие в восстановлении документов, имеющих юридическое значение (паспорт, мед. полис), в назначении пенсии, установлении инвалидности (чел.)	Оказано социально-психологических, социально-экономических и других социальных услуг (количество услуг)	Направлено в отделение ночного пребывания ГКУ СО "Волжский центр социального обслуживания" (чел.)	Направлено в отделение ночного пребывания ГКУ СО "Кировский центр социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий" (чел.)	Направлено в социальную гостиницу ГКУ СО "Кировский центр социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий" (чел.)	Содействие в направлении в организации стационарного социального обслуживания (чел.)
1.	Лица без определенного места жительства и занятий утратившие социальные связи
2.	Лица без определенного места жительства и занятий трудоспособного возраста отбывшие наказание в виде лишения свободы
3.	Лица без определенного места жительства и занятий, одинокие престарелые и инвалиды, освобожденные из мест лишения свободы

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015

Исполнитель: - (ФИО, телефон)

     Сведения  по форме 3-1 представляются учреждениями, предоставляющими

такие государственные услуги как:

     предоставление     социальных    услуг    в    стационарной    форме

детям-инвалидам    и  их  родителям  (законным  представителям)  в  целях

социально-медицинской реабилитации;

     предоставление    социальных    услуг    в   полустационарной  форме

детям-инвалидам  и  их  родителям  (законным  представителям)  в условиях

дневного пребывания в целях социально-медицинской реабилитации

                                                              форма N 3-1

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных, из них:	чел.
1.1.1.	дети-инвалиды	чел.
1.1.2.	родители детей-инвалидов	чел.
1.1.3.	количество получателей срочных социальных услуг
1.2.	Количество получателей услуг, обратившихся повторно с начала года в отчетном периоде	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	социально-бытовых	ед.
	социально-медицинских	ед.
	социально-психологических	ед.
	социально-педагогических	ед.
	социально-правовых	ед.
	социально-трудовых	ед.
	услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	срочных социальных услуг
2.2.	Количество предоставленных социальных услуг в Порядке предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	социально-трудовые услуги	ед.
	перечислить социально-трудовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.8.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

     Сведения  по форме 3-2 представляются учреждениями, предоставляющими

социальные услуги в полустационарной форме:

     гражданам       пожилого    возраста    и    инвалидам    в    целях

социально-медицинской реабилитации;

     гражданам    пожилого   возраста  и  инвалидам  в  целях  социальной

реабилитации

                                                              форма N 3-2

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                 Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных, из них:	чел.
1.1.1.	инвалидов, из них:	чел.
	количество инвалидов, имеющих ИПР	чел.
	количество реализованных ИПР	ед.
1.1.2.	граждане пожилого возраста, не имеющие инвалидность
1.1.3.	количество получателей срочных социальных услуг	чел.
1.2.	Количество получателей услуг, обратившихся повторно с начала года в отчетном периоде	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	социально-бытовых	ед.
	социально-медицинских	ед.
	социально-психологических	ед.
	социально-педагогических	ед.
	социально-правовых	ед.
	социально-трудовых	ед.
	услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	срочных социальных услуг
2.2.	Количество оказанных социальных услуг в Порядке предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	социально-трудовые услуги:	ед.
	перечислить социально-трудовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.8.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)

     Сведения  по форме 3-3 представляются учреждениями, предоставляющими

социальные   услуги  в  полустационарной  форме  детям-инвалидам,  детям,

испытывающим  трудности  в социальной адаптации, и их родителям (законным

представителям) в целях социальной реабилитации

                                                              форма N 3-3

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных, в том числе:	чел.
1.1.1.	несовершеннолетние, из них:	чел.
1.1.1.1	дети-инвалиды	чел.
1.1.1.1.2	дети - инвалиды, имеющие ИПР	чел.
1.1.1.2.	дети, испытывающие трудности в социальной адаптации	чел.
1.1.2.	родители (законные представители) из них:	чел.
1.1.2.1.	родители детей-инвалидов	чел.
1.1.2.2.	родители детей, испытывающих трудности в социальной адаптации	чел.
1.2.	Количество получателей срочных социальных услуг	чел.
1.3.	Количество получателей услуг, обратившихся повторно с начала года в отчетном периоде, в том числе:	чел.
1.3.1.	родители (законные представители) детей-инвалидов	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	социально-бытовых	ед.
	социально-медицинских	ед.
	социально-психологических	ед.
	социально-педагогических	ед.
	социально-правовых	ед.
	социально-трудовые	ед.
	услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	срочных социальных услуг	ед.
2.2.	Количество оказанных социальных услуг в Порядке предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	социально-трудовые услуги:	ед.
	перечислить социально-трудовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.8.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)

     Сведения        по        форме    4-1    представляются    центрами

психолого-педагогической    помощи    населению,    центрами  социального

обслуживания населения и центрами социального обслуживания на дому.

                                                              форма N 4-1

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                 Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя
1.	Сведения о персонале учреждения
1.1.	Количество работников учреждения подлежащих повышению квалификации, переподготовке в отчетном периоде	чел.
1.2.	Количество работников, прошедших повышение квалификации, переподготовку с получением подтверждающего документа за отчетный период	чел.
2.	Общие сведения о деятельности учреждения
2.1.	Наличие обоснованных жалоб на социальное обслуживание	единиц
2.2.	Наличие чрезвычайных ситуаций (пожаров, травм, пищевых и химических отравлений, аварийных ситуаций), за исключением случаев, исключающих вину работников учреждения	единиц
2.3.	Сведения о проверках органами контроля (надзора):
	количество неустраненных нарушений на начало квартала	единиц
	количество неустраненных нарушений на конец квартала	единиц
	количество неустраненных нарушений с истекшим сроком	единиц
	количество проведенных проверок за отчетный период в разрезе органов государственного контроля и надзора	единиц
	количество выданных предписаний	единиц
	количество возбужденных дел об административных правонарушениях	единиц
	общая сумма назначенных штрафов:
	юридическому лицу	руб.
	должностным лицам	руб.
2.4.	Количество актов несоответствий, составленных в ходе проведения проверок исполнения требований порядков предоставления социальных услуг	единиц
2.5.	Количество проведенных мероприятий всероссийского, областного и ведомственного уровня (на основании приказа или плана работы профильного отдела комитета)	единиц
2.6.	Участие в областных, межрегиональных конкурсах (кроме конкурса социальных проектов):
	количество у получателей социальных услуг грамот, дипломов по итогам конкурса	единиц
	количество у работников учреждения грамот, дипломов по итогам конкурса	единиц
	наличие первого места учреждения по итогам конкурса	единиц
2.7.	Количество социальных услуг, предоставленных мобильными бригадами	единиц
2.8.	Количество семей/детей, состоявших на учете в банке данных в учреждении и снятых с учета в связи с улучшением положения в семье	единиц/чел.
2.9.	Общее число семей/детей, находящихся в социально опасном положении и состоящих на учете в банке в учреждении	единиц/чел.
2.10.	Количество граждан с детьми, охваченных социальным обслуживанием на дому	чел.
2.11.	Количество семей, обслуженных в учреждении, из них:
	неполных	единиц
	многодетных	единиц
	малоимущих	единиц
	с детьми-инвалидами	единиц
	имеющих в своем составе выпускников детских домов	единиц
	беженцев и вынужденных переселенцев	единиц
2.12.	Доля граждан, удовлетворенных качеством предоставленных услуг от числа опрошенных	%
2.13.	Функционирование в учреждении попечительского (общественного, наблюдательного) совета и его участие в независимой оценке качества работы учреждения:
	дата создания	дата
	количество проведенных заседаний*	единиц
2.14.	Вовлечение граждан в волонтерскую деятельность:
	количество привлеченных волонтеров	единиц
	перечень мероприятий с участием волонтеров
2.15.	Обеспечение комплексной безопасности учреждений и проживающих (пребывающих) в нем граждан:
	наличие зарегистрированных случаев производственного травматизма граждан и работников учреждения, за исключением случаев, исключающих вину руководителя	единиц
	факт массовой заболеваемости обслуживаемых граждан инфекционными заболеваниями	единиц
	наличие неисполненных в срок предписаний, представлений, предложений или исполненных с нарушением указанных сроков, причина неисполнения которых не связана с отсутствием финансовых средств
2.16.	Наличие Интернет-сайта учреждения	адрес сайта
	количество размещенной на сайте информации за отчетный период	единиц

к отчетной форме следует приложить копии протоколов заседаний

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

     Сведения  по форме 4-2 представляются организациями, осуществляющими

предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

                                                              форма N 4-2

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество граждан, состоящих на учете и ожидающих очереди, из числа признанных нуждающимися в социальном обслуживании на дому, в том числе:	чел.
	Проживающих в городской местности и рабочем поселке	чел.
	Проживающих в сельской местности	чел.
1.2.	Количество граждан, зачисленных на социальное обслуживание	чел.
1.3.	Количество граждан, снятых с социального обслуживания	чел.
1.4.	Количество обслуженных получателей социальных услуг	чел.
1.4.1.	в том числе по наличию следующих обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности:	чел.	Х	Х
	- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, из них:	чел.
	Инвалиды из числа граждан несовершеннолетнего возраста	чел.
	Инвалиды из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	Инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	Участники ВОВ	чел.
	Инвалиды ВОВ	чел.
	Труженики тыла	чел.
	Вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	Узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	Реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	Граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
	- наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, в том числе кол-во в семье:	чел.
	Инвалидов из числа граждан несовершеннолетнего возраста	чел.
	Инвалидов из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	Инвалидов из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	- отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними в том числе кол-во в семье:	чел.
	Инвалидов из числа граждан несовершеннолетнего возраста	чел.
	Инвалидов из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	Инвалидов из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	- наличие двух и более несовершеннолетних дошкольного возраста в многодетных семьях и семьях опекунов (попечителей) у одиноких матерей (отцов) из них:	чел.
	Граждане, являющиеся многодетными родителями	чел.
	Граждане, являющиеся опекунами (попечителями)	чел.
	Одинокие матери	чел.
	Одинокие отцы	чел.
	- отсутствие у нетрудоспособных граждан (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчин в возрасте 60 лет), полностью или частично утративших способность к самообслуживанию, совместно проживающих родственников (иных членов семьи) либо иных лиц, которые обязаны в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечить их содержание, из них:	чел.
	Инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел
	участники ВОВ	чел.
	Инвалиды ВОВ	чел.
	Труженики тыла	чел.
	Вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	Узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	Реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	Граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
1.4.2.	в том числе по половозрастному признаку:	чел.	Х	Х
	- мужчин, в том числе в возрасте:	чел.
	18-59 лет	чел.
	60-74 года	чел.
	75-79 лет	чел.
	80-89 лет	чел.
	От 90 и старше	чел.
	- женщин, в том числе в возрасте:	чел.
	18-59 лет	чел.
	60-74 года	чел.
	75-79 лет	чел.
	80-89 лет	чел.
	От 90 и старше	чел.
1.4.3.	в том числе по условиям проживания:	чел.	Х	Х
	в городской местности и рабочем поселке	чел.
	в сельской местности	чел.
1.4.4.	в том числе на условиях:	чел.	Х	Х
	полной оплаты	чел.
	частичной оплаты	чел.
	бесплатно	чел.
1.4.5.	в том числе получателей срочных социальных услуг	чел.
1.5.	Количество получателей социальных услуг, находящихся на обслуживании	чел.
1.5.1.	в том числе по наличию следующих обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности:	чел.	Х	Х
	- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан несовершеннолетнего возраста	чел.
	инвалиды из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
	- наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе	чел.
	- отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними	чел.
	- наличие двух и более несовершеннолетних дошкольного возраста в многодетных семьях и семьях опекунов (попечителей) у одиноких матерей (отцов)	чел.
	- отсутствие у нетрудоспособных граждан (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчин в возрасте 60 лет), полностью или частично утративших способность к самообслуживанию, совместно проживающих родственников (иных членов семьи) либо иных лиц, которые обязаны в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечить их содержание, из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
1.5.2.	в том числе по половозрастному признаку:	чел.	Х	Х
	- мужчин, в том числе в возрасте:	чел.
	18-59 лет	чел.
	60-74 года	чел.
	75-79 лет	чел.
	80-89 лет	чел.
	от 90 и старше	чел.
	- женщин, в том числе в возрасте:	чел.
	18-59 лет	чел.
	60-74 года	чел.
	75-79 лет	чел.
	80-89 лет	чел.
	от 90 и старше	чел.
	- несовершеннолетних, в том числе	чел.
	мальчики	чел.
	девочки	чел.
	из них:	чел.	Х	Х
	- дети-инвалиды	чел.
	- дети с ограниченными возможностями	чел.
1.5.3.	в том числе по условиям проживания:	чел.	Х	Х
	в городской местности и рабочем поселке	чел.
	в сельской местности	чел.
1.5.4.	в том числе на условиях:	чел.	Х	Х
	полной оплаты	чел.
	частичной оплаты	чел.
	бесплатно	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	- социально-бытовых	ед.
	- социально-медицинских	ед.
	- социально-психологических	ед.
	- социально-педагогических	ед.
	- социально-правовых	ед.
	- услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	- срочных социальных услуг	ед.
2.2.	Количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:	ед.	Х	Х
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)

     Сведения  по форме 4-3 представляются организациями, осуществляющими

предоставление   социальных  услуг  в  полустационарной  форме  гражданам

пожилого возраста и инвалидам в условиях дневного пребывания

                                                              форма N 4-3

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных получателей социальных услуг	чел.
1.1.1.	в том числе по наличию следующих обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности:	чел.	Х	Х
	- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
	- отсутствие у нетрудоспособных граждан (женщин в возрасте старше 55 лет и мужчин в возрасте старше 60 лет), частично утративших способность к самообслуживанию, совместно проживающих родственников (иных членов семьи) либо иных лиц, которые обязаны в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечить их содержание из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
1.1.2.	в том числе по половозрастному признаку:	чел.	Х	Х
	- мужчин	чел.
	- женщин	чел.
1.1.3.	в том числе на условиях:	чел.	Х	Х
	полной оплаты	чел.
	частичной оплаты	чел.
	бесплатно	чел.
1.1.4.	в том числе получателей срочных социальных услуг	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	- социально-бытовых	ед.
	- социально-медицинских	ед.
	- социально-психологических	ед.
	- социально-педагогических	ед.
	- социально-правовых	ед.
	- услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	- срочных социальных услуг	ед.
2.2.	Количество оказанных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:	ед.	Х	Х
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)

     Сведения      по    форме    4-4    представляются    организациями,

осуществляющими  предоставление социальных услуг в полустационарной форме

социального  обслуживания в центрах (отделениях) психолого-педагогической

помощи населению

                                                              форма N 4-4

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

               Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных получателей социальных услуг	чел.
1.1.1.	в том числе по наличию следующих обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности:	чел.	Х	Х
	- наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации	чел.
	- наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье, из них:	чел.
	Лица с наркотической зависимостью	чел.
	Лица с алкогольной зависимостью	чел.
	Лица, имеющие пристрастие к азартным играм,	чел.
	Лица, страдающие психическими расстройствами	чел.
	- отсутствие работы и средств к существованию	чел.
	- наличие судимости у родителей или иных законных представителей за преступления в отношении несовершеннолетних детей	чел.
	- неисполнение родителями (законными представителями) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних детей, жестокое обращение с несовершеннолетними детьми	чел.
	- наличие проблем, связанных с социализацией у выпускников организаций для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также у граждан (в том числе несовершеннолетних), освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы наказаний и вернувшихся из специальных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа, из них:	чел.
	Выпускников организаций для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей	чел.
	Детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	чел.
	Граждан, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы наказаний и вернувшихся из специальных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа	чел.
	Несовершеннолетних, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы наказаний и вернувшихся из специальных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа	чел.
	- наличие в семье факторов риска для рождения и будущего развития ребенка, наличие угрозы отказа от новорожденного ребенка	чел.
	- наличие имущественного ущерба, утрата здоровья, утрата жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, вооруженных и межэтнических конфликтов, противоправных действий других лиц	чел.
1.1.2.	в том числе по половозрастному признаку:	чел.	Х	Х
	- мужчин	чел.
	- женщин	чел.
	- несовершеннолетних, в том числе	чел.
	Мальчики	чел.
	Девочки	чел.
	Из них:	чел.	Х	Х
	- дети-инвалиды	чел.
1.1.3.	в том числе на условиях:	чел.	Х	Х
	полной оплаты	чел.
	частичной оплаты	чел.
	бесплатно	чел.
1.1.4.	в том числе получателей срочных социальных услуг	чел
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, всего: в том числе по видам услуг:	ед.
	- социально-бытовых	ед.
	- социально-медицинских	ед.
	- социально-психологических	ед.
	- социально-педагогических	ед.
	- социально-правовых	ед.
	- услуг в целях повышения коммуникативного потенциала	ед.
	- срочных социальных услуг	ед.
2.2.	Количество предоставленных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг по каждой социальной услуге:	ед.	Х	Х
2.2.1.	социально-бытовые услуги:	ед.
	перечислить социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.2.	социально-медицинские услуги:	ед.
	перечислить социально-медицинские услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.3.	социально-психологические услуги:	ед.
	перечислить социально-психологические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.4.	социально-педагогические услуги:	ед.
	перечислить социально-педагогические услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.5.	социально-правовые услуги:	ед.
	перечислить социально-правовые услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.6.	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала:	ед.
	перечислить услуги в целях повышения коммуникативного потенциала в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.
2.2.7.	срочные социальные услуги:	ед.
	перечислить срочные социальные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)

     Сведения  по форме 4-5 представляются организациями, осуществляющими

предоставление    срочных    социальных    услуг  в  отделениях  срочного

социального обслуживания

                                                              форма N 4-5

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

Государственная услуга __________________________________________________

Наименование Порядка предоставления социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

                Сведения за _____ квартал _________ г.

N п/п	Показатель	Ед. изм.	Значение показателя за квартал	Значение показателя нарастающим итогом с начала года
1.	Сведения о получателях услуг
1.1.	Количество обслуженных получателей социальных услуг	чел.
1.1.1.	в том числе по наличию следующих обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности:	чел.	Х	Х
	- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	инвалиды из числа граждан трудоспособного возраста	чел.
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
	- отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	чел.
	- отсутствие работы и средств к существованию	чел.
	- отсутствие у нетрудоспособных граждан (женщин в возрасте старше 55 лет и мужчин в возрасте старше 60 лет), частично утративших способность к самообслуживанию, совместно проживающих родственников (иных членов семьи) либо иных лиц, которые обязаны в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечить их содержание, из них:	чел.
	инвалиды из числа граждан нетрудоспособного возраста	чел.
	участники ВОВ	чел.
	инвалиды ВОВ	чел.
	труженики тыла	чел.
	вдова участника (инвалида) ВОВ	чел.
	узники концлагерей и других мест принудительного содержания	чел.
	реабилитированные лица/лица подвергшиеся репрессиям	чел.
	граждане, пострадавшие в техногенных катастрофах	чел.
	- неисполнение родителями (законными представителями) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних детей, жестокое обращение с несовершеннолетними детьми	чел.
	- наличие в семье факторов риска для рождения и будущего развития ребенка, наличие угрозы отказа от новорожденного ребенка	чел.
	- наличие имущественного ущерба, утрата здоровья, утрата жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, вооруженных и межэтнических конфликтов, противоправных действий других лиц	чел.
1.1.2.	в том числе по половозрастному признаку:	чел.	Х	Х
	- мужчин	чел.
	- женщин	чел.
	- несовершеннолетних, в том числе	чел.
	мальчики	чел.
	девочки	чел.
	из них:	чел.	Х	Х
	- дети-инвалиды	чел.
	- дети с ограниченными возможностями	чел.
1.1.3.	в том числе по условиям проживания:	чел.	Х	Х
	в городской местности и рабочем поселке	чел.
	в сельской местности	чел.
2.	Сведения о количестве предоставленных социальных услуг:
2.1.	Общее количество оказанных социальных услуг в рамках Порядка предоставления социальных услуг, в том числе:	ед.
	содействие в получении временного жилого помещения	ед.
	содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг	ед.
	содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей	ед.

Директор    ______________________ ______________________________

учреждения         (подпись)           (расшифровка подписи)

"______" ______________ 2015 г.

Исполнитель: (ФИО, телефон)