Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки/обобщенной информации из Реестра объектов муниципальной собственности Серафимовичского муниципального района Волгоградской области /информации об отсутствии в Реестре объектов муниципальной собственности Серафимовичского муниципального района Волгоградской области сведений о запрашиваемом имуществе

Приложение N 1
к административному регламенту

                                         В администрацию Серафимовичского

                                         муниципального района

                                         Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении выписки/обобщенной информации

    из Реестра объектов муниципальной собственности Серафимовичского

 муниципального района Волгоградской области /информации об отсутствии в

      Реестре объектов муниципальной собственности Серафимовичского

          муниципального района Волгоградской области сведений

                      о запрашиваемом имуществе

     Выписку/документ,  содержащий  обобщенную  информацию/информацию  об

отсутствии  в  Реестре  сведений об указанном в заявлении имуществе прошу

предоставить

_________________________________________________________________________

   (указывается требуемый результат предоставления муниципальной услуги)

в отношении следующих объектов:

1) ______________________________________________________________________

(характеристики объекта имущества, позволяющие его однозначно определить)

________________________________________________________________________;

         (наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)

2) ...

Анкета заявителя:

N	Заявитель
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

     Выписку/документ,  содержащий    обобщенную  информацию  из Реестра/

информацию  об  отсутствии  в  Реестре  сведений об указанном в заявлении

имуществе

_________________________________________________________________________

   (указывается требуемый результат предоставления муниципальной услуги)

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указывается способ получения результата муниципальной услуги - почтовым

   отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес для направления результата муниципальной услуги почтовым

                              отправлением)

_________________________________________________________________________

(адрес электронной почты для направления результата муниципальной услуги

                    в форме электронного документа)

О готовности результатов муниципальной услуги прошу сообщить

_________________________________________________________________________

    (указывается способ направления информационного сообщения в случае

                    получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу:

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес для направления информационного сообщения)

по электронной почте по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес электронной почты для направления информационного сообщения)

факсимильным сообщением на номер: (___) ___________________/ по телефону:

                                         (номер факса)

(___) _________________.

     (номер телефона)

     Я  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных в администрации

Серафимовичского муниципального района Волгоградской области.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

____________________________           ___________________________

 дата направления заявления             подпись заявителя или его

                                      уполномоченного представителя

                                               М.П.