Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
государственной охраны
объектов культурного наследия
Волгоградской области
от 04 февраля 2019 г. N 22

"Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом комитета
государственной охраны объектов
культурного наследия
Волгоградской области
от 28 апреля 2018 г. N 60

                           Форма заявления

               о предоставлении государственной услуги

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Председателю комитета государственной

                                   охраны  объектов  культурного наследия

                                   Волгоградской области)

                                   от____________________________________

                                       (фамилия, инициалы, наименование

                                             юридического лица)

                                   ______________________________________

                                     адрес проживания (местонахождения)

                                     физического или юридического лица

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                               заявление

           об установлении (или изменении) зон охраны объекта

                    культурного наследия регионального

                 (или местного (муниципального) значения),

         утверждении требований к градостроительным регламентам

                     в границах территорий данных зон

     Прошу установить ___________________________________________________

                            (полное наименование документации)

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  для  обеспечения

предоставления    государственной    услуги,   для  регистрации  субъекта

персональных  данных  на  едином  портале государственных и муниципальных

услуг.

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

        (указывается наименование документов и количество листов)

__________________                                     __________________

       Дата                                                 подпись

                                  М.П.