Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 08 февраля 2019 г. N 10-н

"Приложение 3
к приказу комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 14.09.15 N 36-н

                             В___________________________________________

                             (наименование органа государственной власти,

                                  органа местного самоуправления,

                             ____________________________________________

                                уполномоченного на принятие решения о

                             ____________________________________________

                                   предоставлении земельного участка

                                     в собственность бесплатно)

                              Заявление

     о согласовании возможности предоставления земельного участка

                    в собственность бесплатно*(1)

От_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

___________________________снилс______________________(далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства:_________________________

_________________________________________________________________________

в лице представителя:____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании:_______________________________________________

                            (номер и дата документа, удостоверяющего

                               полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):__________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления корреспонденции:__________________________

     В  соответствии  с частью 4 статьи 9 Закона Волгоградской области от

14    июля    2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность    граждан    бесплатно"    прошу  согласовать  возможность

предоставления  земельного  участка  в  собственность бесплатно, согласно

прилагаемому   графическому  описанию  границ  испрашиваемого  земельного

участка*(2).

     Ориентировочная площадь ________________ кв. метров, местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  границы  которого подлежат

уточнению,  или  кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и    об    иных   количественных  и  качественных

характеристиках    участков    предусмотрено  образование  испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости):_____________________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного      индивидуальное жилищное строительство/

участка:                           _ведение личного подсобного хозяйства_

                                           (ненужное зачеркнуть)

     Выполнение    соответствующих  кадастровых  работ  и  постановку  на

государственный  кадастровый  учет  земельного участка, в случае принятия

решения  о  возможности предоставления земельного участка в собственность

бесплатно:

_________________________________________________________________________

      (указать "намерен обеспечить по собственной инициативе" или

               "прошу обеспечить уполномоченный орган")

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете  по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Приложение:*(3)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов:_____________________________________________

                                 (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:

_______________________________________________________________ _________

    (фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)    (подпись)

Заявление принято "__" ___________ 20__ г.

в "__" часов "__" минут.

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

_________________________________________________________

                         (подпись)

Расписка получена

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя или

                                           его представителя)"

     *(1)    Заполняется  в  случае  самостоятельного  выбора  гражданами

местоположения  земельных  участков для предоставления земельного участка

в  порядке,  установленном  статьей  9 Закона Волгоградской области от 14

июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся

в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в  собственность

граждан  бесплатно"  (в  ред.  Закона Волгоградской области от 31.01.2019

N 3-ОД).

     *(2)  Прилагается  графическое  описание  границ земельного участка,

подготовленное  с  использованием  сведений  общедоступных информационных

ресурсов,  содержащих  картографические данные, либо любым иным способом,

позволяющим описать границы испрашиваемого участка.

     *(3)  Перечень  документов,  прилагаемых  к заявлению о согласовании

возможности  предоставления  земельного участка в собственность бесплатно

установлен  частью  4  статьи  9  Закона Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".